Komplikationen: Atemnot
Das Tracheostoma verändert viele Aspekte des täglichen Lebens für Ihr Kind, mitunter auf recht dramatische Weise. Daher ist es wenig überraschend, dass es eine ganze Reihe von Komplikationen gibt, die, teils aufgrund mangelnder Pflege, teils aus nicht beeinflussbaren externen Faktoren, den Zustand Ihres Kindes beeinträchtigen und gefährden können. Es ist daher sehr wichtig, dass Ihr Kind regelmäßig vom behandelnden Hals- Nasen- Ohren Arzt untersucht wird, um etwaige Probleme frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls behandeln zu können.
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Normalerweise teilt man Komplikationen in zwei Kategorien ein: Frühkomplikationen, die während oder direkt nach dem Eingriff auftreten, und Spätkomplikationen, die zu einem späteren Zeitpunkt in Erscheinung treten. Da dieser Pflegeratgeber sich primär an Eltern und Pfleger richtet, die tracheotomierte Kinder zuhause pflegen, werden in diesem Kapitel ausschließlich häufig auftretende Spätkomplikationen behandelt, die wiederum in drei Gruppen kategorisiert sind: Atemnot, Entzündungen und Verletzungen. Diese Komplikationen zeichnen sich meist durch klar erkennbare Symptome aus. Diese rechtzeitig zu erkennen und angemessen darauf zu reagieren ist Bestandteil der täglichen Pflegearbeit.
ATEMNOT​
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Die Trachealkanüle ermöglicht Ihrem Kind, frei und einigermaßen unbeschwert zu atmen. Daher stellen Komplikationen, durch die die Atmung Ihres Kindes beeinträchtigt und sogar gänzlich unterbunden wird, die größte Gefahr dar. Es ist für das Überleben des Kindes von fundamentaler Bedeutung, sich mit den angemessenen Maßnahmen zur sofortigen Wiederherstellung der freien Atmung gründlich vertraut zu machen.
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Es gibt im Allgemeinen drei Situationen, die zur Funktionsunfähigkeit einer Trachealkanüle führen und Atemnot hervorrufen können: Eine verstopfte Kanüle, eine Kanüle, deren Öffnung verdeckt ist und eine Dislokation, bei der die Kanüle versehentlich aus dem Stoma herausrutscht. Eine weitere mögliche Ursache von Atemnot ist eine schwere Infektion wie z.B. eine Lungenentzündung.
Ein Kind, das unter Atemnot leidet zeigt üblicherweise die folgenden Symptome:
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1. Das Kind atmet schwer und mit deutlich größerer Anstrengung, oft verbunden mit verstärkten Atemgeräuschen
2. Eine bläuliche Färbung der Nagelbetten, der Lippen oder der Haut
3. Einziehung der Weichteile über Brust und Schlüsselbein sowie unterhalb des Rippenbogens bei der Atmung
4. Niedrige Sauerstoffsättigung
5. Anzeichen von Panik
6. Auffällig verminderte oder gesteigerte Herzfrequenz
7. Nasenflügeln
Abb.1: Komplikationen und Notfälle können das Leben Ihres Kindes gefährden
Da das Eintreten von Atemnot eine Sache von Sekunden sein kann, müssen Eltern und Pfleger tracheotomierter Kinder jederzeit mit höchster Wachsamkeit auf ein etwaiges Auftreten dieser Symptome achten. Das gilt natürlich auch, wenn das Kind schläft, daher empfiehlt es sich als Vorsichtsmaßnahme ein Pulsoximeter [ Abb. 2 ] zur Überwachung anzuschließen, damit Eltern oder Pfleger alarmiert werden können, falls die Sauerstoffsättigung oder der Puls des Kindes im Schlaf unterhalb voreingestellter Werte fallen sollten.
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Kanülenverstopfung
Eine Trachealkanüle kann auf zwei Arten verstopfen: Durch das Festsetzen größerer Mengen verborkten oder zähen Sekrets auf der Innenseite der Kanüle oder durch das Eindringen eines Fremdkörpers, wie z.B. eines Spielzeugteils oder eines Insekts, von außen in die Kanüle. In beiden Fällen besteht die Gefahr, dass der verfügbare Atemweg in der Kanüle beeinträchtigt oder sogar vollständig unterbunden wird und Ihr Kind dadurch in Atemnot gerät.
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​Um Sekretablagerungen vorzubeugen, ist es wichtig, dass das Sekret Ihres Kindes stets so locker und dünnflüssig wie möglich ist. Sie sollten daher Ihr Kind so oft wie nötig gründlich absaugen und die Kanüle dabei mit etwas Kochsalzlösung anspülen, wenn das Sekret zäh oder dickflüssig ist. Des Weiteren sollten Sie die Trachealkanüle regelmäßig wechseln und dafür sorgen, dass Ihr Kind ausreichende Mengen an Flüssigkeit zu sich nimmt. Zusätzlich müssen Sie darauf achten, dass die Atemluft Ihres Kindes angemessen befeuchtet ist, da bei einem
tracheotomierten Kind die oberen Atemwege, in denen die Atemluft normalerweise erwärmt, befeuchtet und gefiltert wird, vollständig umgangen werden. Der einfachste Weg, den richtigen Feuchtigkeitsgrad in der Atemluft zu gewährleisten, ist indem Ihr Kind jederzeit eine künstliche Nase trägt, die im Nebeneffekt auch einen einigermaßen effizienten Schutz gegen das Eindringen von Fremdkörpern in die Kanüle bietet.
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Wenn Ihr Kind Anzeichen von Atemnot zeigt und Sie vermuten, dass der Auslöser der Atemnot eine verstopfte Kanüle ist, spülen Sie zunächst die Kanüle mit etwas Kochsalzlösung an und saugen dann gründlich ab [ Abb. 3 ]. Wenn sich der Zustand Ihres Kindes nicht bessert, oder Sie beim Absaugen feststellen, dass die Kanüle des Kindes durch einen Fremdkörper blockiert ist, wechseln Sie die Kanüle. Falls keiner dieser Schritte die Atemnot Ihres Kindes beseitigen kann, rufen Sie unverzüglich einen Notarztwagen und überbrücken Sie die Zeit bis zur Ankunft des Notarztes mit den unter Notfallplan detailliert aufgeführten lebenserhaltenden Maßnahmen.
Abb.2: Überwachung mit einem Sensor, der an ein Pulsoximeter angeschlossen wird
Abb.3: Absaugen bei einer verstopften Kanüle
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Verdeckung der Kanülenöffnung
Eine weitere Gefahr für die unbeschwerte Atmung Ihres Kindes entsteht, wenn die Kanülenöffnung vollständig oder teilweise durch ein Objekt verdeckt ist und so der verfügbare Atemweg verengt wird. Theoretisch ist natürlich nahezu jedes Objekt in der Lage, im Rahmen einer unglücklichen Verkettung von Umständen die Öffnung der Kanüle zu verdecken, meist geschieht dies jedoch durch Anziehsachen, Bettzeug, Stofftiere oder das Kinn des Kindes.
Wie üblich lässt sich auch eine verdeckte Kanülenöffnung am wirksamsten durch stete Wachsamkeit der Eltern und Pfleger verhindern. Einen recht effizienten zusätzlichen Schutz bietet eine künstliche Nase, die Ihr Kind rund um die Uhr tragen sollte, wobei Sie jedoch bedenken müssen, dass auch die beiden seitlichen Öffnungen der künstlichen Nase durch Objekte verdeckt oder durch Sekret verstopft werden könnten.
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Wenn Ihr Kind Anzeichen einer Atemnot zeigt, die durch eine Verdeckung der Kanülenöffnung verursacht wurde, entfernen Sie das störende Objekt sofort und stellen Sie fest, ob sich die Atmung des Kindes ohne das Objekt wieder normalisiert. Unter Umständen kann es ratsam sein, dem Kind eine Weile lang zusätzlich Sauerstoff zu geben, um die Zeit, in der die Kanüle verdeckt und die Atmung beeinträchtigt war, zu kompensieren. Wenn sich der Zustand Ihres Kindes nicht bald nach der Entfernung des Objekts bessert, prüfen Sie, ob die Kanüle verstopft ist und rufen Sie andernfalls unverzüglich einen Notarztwagen und überbrücken Sie die Zeit bis zur Ankunft des Notarztes mit den unter Notfallplan detailliert aufgeführten lebenserhaltenden Maßnahmen.
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Dislokation der Kanüle
Die wohl gefährlichste Ursache von Atemnot ist die Dislokation, bei der die Trachealkanüle vollständig aus dem Stoma herausrutscht. Dies kann z.B. geschehen, wenn ein Kind versehentlich an seiner Kanüle zieht oder wenn das Trachealbändchen geöffnet oder durchtrennt wird. Eine Dislokation ist naturgemäß ein extrem kritischer Zustand, da die Kanüle das Stoma offen hält, sodass die Atmung des Kindes ohne Kanüle aller Wahrscheinlichkeit nach nicht gewährleistet ist. Aus diesem Grund steht im Notfall meist nicht viel Zeit zur Verfügung, um die Situation wieder unter Kontrolle zu bekommen. Eltern und Pfleger müssen daher bei einer Dislokation einen schwierigen Spagat bewerkstelligen, nämlich einerseits ruhig und kontrolliert und gleichzeitig so schnell wie möglich zu handeln.
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Trachealkanülen werden durch ein schmales Haltebändchen aus Stoff oder Metall am Hals des Kindes gesichert. Da diese Art der Fixierung naturgemäß äußerst fragil und empfindlich ist, gibt es außer steter Wachsamkeit keine wirklich effektive Schutzmaßnahme gegen eine Dislokation der Kanüle. Folglich darf ein tracheotomiertes Kind nie alleine gelassen werden und muss rund um die Uhr von einer in den Techniken zur Wiederherstellung der Atemwege geübten Pflegekraft betreut werden. Darüber hinaus sollten Wechsel und Verschluss des Haltebändchens mit äußerster Sorgfalt durchgeführt werden, um das Risiko einer unbeabsichtigten Öffnung des Bändchens und einer daraus resultierenden Dislokation zu verringern.
Es ist sehr wichtig, für den Notfall jederzeit zwei Ersatzkanülen bereitzuhalten: Eine in der von Ihrem Kind normalerweise benötigten Größe und eine etwas kleinere. Versuchen Sie bei einer Dislokation zunächst, die Ersatzkanüle in der normalen Größe in das Stoma einzusetzen, um den Atemweg Ihres Kindes wiederherzustellen. Sollte es nicht möglich sein, die Kanüle in der normalen Größe einzusetzen, z.B. weil das Stoma in sich zusammengefallen ist, versuchen Sie, stattdessen die kleinere Ersatzkanüle einzusetzen. Sollten Sie gerade keine Ersatzkanüle zur Hand haben, setzen Sie die herausgerutschte Kanüle wieder ein, selbst wenn sie beschmutzt und nicht mehr steril sein sollte. Sie können sie durch eine saubere Kanüle ersetzen, sobald die Situation wieder vollständig unter Kontrolle ist.
Abb.4
Abb.5
Abb.6
Einfädeln eines Katheters durch die Kanüle - Abb.4: Halteposition - Abb.5: Einführen des Katheters - Abb.6: Durchgezogener Katheter
Wenn es Ihnen nicht gelingt, eine der Kanülen in das Stoma einzusetzen, stellen Sie zunächst fest, ob sich das Stoma mit der Atmung Ihres Kindes in der Größe verändert und versuchen Sie, Ihren nächsten Versuch mit dem Moment der größten Stomaöffnung übereintreffen zu lassen. Falls das Stoma vollständig in sich zusammengefallen ist, können sie versuchen, es mit der Hilfe eines Nasenspekulums zu öffnen. Wenn auch das nicht gelingen sollte, schieben Sie einen Absaugkatheter durch die Trachealkanüle und führen sie die Spitze des Katheters in das Stoma ein [ Abb. 4-6 ]. Der Katheter kann nun als Führungsschiene benutzt werden, an der entlang die Kanüle in das Stoma eingeführt werden kann. Wenn alle Versuche scheitern, rufen Sie unverzüglich einen Notarztwagen und überbrücken Sie die Zeit bis zur Ankunft des Notarztes mit den unter Notfallplan detailliert aufgeführten lebenserhaltenden Maßnahmen.
NOTFALLPLAN
Wenn sie bei Ihrem Kind eine akute Atemnot bekämpfen, ist es möglich, dass Sie einen Punkt erreichen, an dem Sie alle zur Verfügung stehenden Maßnahmen zur Linderung des Problems erschöpft haben, ohne jedoch die Atemnot beenden zu können. Es ist sehr wichtig, dass Sie, als die für Ihr Kind verantwortliche Person, akzeptieren, dass Sie ab diesem Moment ohne weitere Verzögerung die Hilfe ausgebildeter Notärzte und Sanitäter in Anspruch nehmen müssen. Da Atemnot immer auch ein Wettrennen mit der Zeit ist, ist es von großer Bedeutung, den richtigen Zeitpunkt für den Notruf einschätzen zu können. Bedenken Sie, dass es unendlich viel besser ist, den Notarztwagen zu früh oder umsonst zu rufen, als zu spät.
Abb.7: Ein Pulsoximeter zur Überwachung von Pulsfrequenz und Sauerstoffsättigung
Selbst wenn Sie den Notruf getätigt haben und Hilfe unterwegs ist, wird es immer noch eine gewisse Zeit dauern, bis der Notarzt tatsächlich bei Ihnen eintrifft, die Sie durch lebenserhaltende Maßnahmen überbrücken müssen, um die Sicherheit Ihres Kindes zu gewährleisten. Diese Zeitspanne ist sehr stark von Ihrem Wohnort abhängig: in größeren Städten wird es etwa 5 bis 10 Minuten, in entlegenen Gebieten mitunter auch viel länger dauern, bis ein Notarztwagen bei Ihnen eingetroffen ist.
Abb.8
Abb.9
Abb.10
Anbringen eines Sensors am Zeh - Abb.8: Kontaktpunkt - Abb.9: Anbringen des Kontaktpunkts auf dem Sensor - Abb.10: Anbringen des Sensors am Zeh
In dieser Phase gilt es nun, die Atmung Ihres Kindes so gut es geht zu unterstützen und dafür zu sorgen, dass Ihr Kind ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Wenn das Kind noch von sich aus atmen kann, ist es meistens ausreichend, zur Kontrolle von Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz mit einem Sensor ein Pulsoximeter anzuschließen [ Abb. 7-10 ] und bei abfallender Sättigung die Menge des verabreichten Sauerstoffs entsprechend zu erhöhen. Ist jedoch ein Atemstillstand eingetreten, müssen Sie sofort eine manuelle Beatmung mit einem Ambu- oder Reanimationsbeutel durchführen. Für den Fall, dass die Atemnot bei Ihrem Kind einen Herzstillstand hervorgerufen hat, müssen Sie unverzüglich kardiopulmonäre Wiederbelebungsmaßnahmen, auch Herzmassage genannt, einleiten.
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Tracheotomierte Kinder können manuell beatmet werden, indem man die Gesichtsmaske vom Beutel abnimmt und an ihrer Stelle einen 15mm-Standardkonnektor auf den Beutel aufsteckt. Die Spitze des Konnektors kann dann in die Öffnung der Trachealkanüle eingeführt werden [ Abb. 11-13 ]. Wenn Ihr Kind eine Innenkanüle trägt, muss sie zum Bebeuteln entfernt werden, damit der Konnektor in die Öffnung der Kanüle passen kann.
Abb. 11
Abb.12
Abb.13
Manuelle Beatmung - Abb.11: Ambu-Beutel mit Maske - Abb.12: Anbringen des Konnektors - Abb.13: Beatmung mit drei Fingern
Eine manuelle Beatmung, bei der durch leichten und wiederholten Druck auf den Beutel Luftstöße in die Lungen des Kindes gepresst werden, muss unbedingt mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden. Insbesondere bei Säuglingen und kleineren Kindern darf keinesfalls mit mehr als drei Fingern auf den Beutel gedrückt werden, um eine Überblähung der Lungen zu vermeiden. Es soll gerade genug Luft in die Lungen gepresst werden, um bei der Einatmung den Brustkorb des Kindes leicht anzuheben. Sowohl eine zu große Luftmenge als auch ein zu hoher Druck bei der künstlichen Beatmung kann in den Lungen des Kindes großen Schaden anrichten. Sollte während des Vorgangs Luft aus Nase oder Mund des Kindes entweichen, können Sie diese mit Ihrer freien Hand zuhalten.
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Auch wenn Sie einmal keinen Beutel zur Hand haben, kann Ihr Kind im Notfall noch beatmet werden, indem sie entweder eine Mund-zu-Stoma Beatmung durchführen, oder, wenn die oberen Atemwege nicht blockiert sind, eine Mund-zu-Mund Beatmung, bei der Sie allerdings das Stoma mit dem Finger verschließen müssen. Wenn die Kanüle Ihres Kindes blockiert, verloren oder beschädigt ist oder wenn sie sich nicht wieder einsetzen lässt, können Sie die Spitze eines Absaugkatheters in das Stoma einführen und den Katheter mit einer Sauerstoffquelle verbinden. Wenn das Stoma so groß und stabilisiert ist, dass es ohne Kanüle nicht in sich zusammenfällt, können Sie das Kind sogar beatmen, indem Sie die Gesichtsmaske des Ambu-Beutels über das Stoma selbst legen.