Katheter-Arten
Es gibt unterschiedliche Arten der in der Praxis üblicherweise verwendeten zentralen Venenkatheter. Alle bieten einen zuverlässigen und sicheren Zugang zum Blutkreislauf Ihres Kindes. Alle haben aber auch systemtypische Vor- und Nachteile.
Es ist wichtig anzumerken, dass medizinische Eingriffe stets potenzielle Risiken mit sich bringen. Daher sollten Eltern oder Erziehungsberechtigte mit den behandelnden Ärzten zusammenarbeiten, um alle Aspekte der Therapie und die spezifischen Vor- und Nachteile eines bestimmten Kathetertyps für ihr Kind zu verstehen.
Die Auswahl eines geeigneten zentralvenösen Zugangs für ein Kind hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die spezifische Erkrankung, die benötigte Therapieart, Liegedauer und Therapiedauer, die Gefäßanatomie des Kindes und die Entscheidung des behandelnden Arztes. Vor der Platzierung eines solchen Katheters wird in der Regel eine gründliche Evaluation durchgeführt, um die Eignung des Kin-des zu prüfen und die Risiken und Vorteile abzuwägen.
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UNGETUNNELTER ZVK​
Ungetunnelte Katheter (siehe Abb. 2-1) können bei bestimmten pädiatrischen Patienten mit kurzfristigem Bedarf an zentraler Venenverwendung nützlich sein. Beispielsweise können sie in Notfallsituationen oder als temporärer Zugang bei Operationen zur schnellen Verabreichung von Medikamenten oder Flüssigkeiten verwendet werden.
Bei der Anlage wird der Katheter nach direkter Venenpunktion mit Hilfe eines Führungsdrahtes und zum Teil unter Ultraschallkontrolle direkt durch die Haut in eine herznahe große Vene (meist an der rechten Halsvene) gelegt, in Richtung des Herzens vorgeschoben und anschließend fixiert.
Die Anlage erfolgt entweder unter lokaler Betäubung oder unter Narkose. Da die Infektionsgefahr bei einem solchen Katheter viel höher ist als bei der getunnelten Version, ist er nur für den Kurzgebrauch von bis zu zehn Tagen geeignet und wird nicht für längerfristige Therapien verwendet. Bei Kindern kommen ungetunnelte zentrale Venenkatheter selten zum Einsatz, da sich die Austrittsstelle nur schlechter sichern lässt. Diese Art von Kathetern ist nur im stationären Setting erlaubt. Für den ambulanten Bereich gibt es keine Zulassung.
Abb. 2-1: Anlage eines ungetunnelten zentralen Venenkatheters (ZVK)
PERIPHER EINGEFÜHRTE ZVK​
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PICCs (Peripherally Inserted Central Catheter) werden oft in der Pädiatrie eingesetzt, da sie einen relativ einfachen und schmerzarmen Zugang bieten. Sie können bei Kindern mit längerfristigem Bedarf an intravenöser Therapie verwendet werden, wie z.B. Antibiotika, Chemotherapie oder parenteraler Ernährung.
Der PICC oder PICC-Line ist ein peripher eingeführter Venenkatheter, der zentral zu lie-gen kommt. Die Venenpunktion erfolgt in der Regel am Oberarm an der Vena basilica oder Vena cephalica brachii. Bei problemlosem Verlauf kann ein PICC bis zu 6 Monate (im Extremfall bis zu einem Jahr) belassen werden.
Die Platzierung einer PICC-Line ist weniger invasiv als andere Katheterarten und kann ambulant erfolgen. Sie ist in der Regel flexibler und ermöglicht eine größere Bewegungsfreiheit für das Kind, bietet allerdings wegen des peripheren Zugangs nur begrenzte Flussraten.
Der Patient kann bei abgeklebtem PICC (IV 3000) duschen – baden und schwimmen bei liegendem PICC sind allerdings nicht möglich. Eine Belastung des Punktionsarms sollte vermieden werden und die nichtinvasive Messung des Blutdruckes am PICC-Arm sollte unterbleiben.
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MIDLINE-KATHETER​
Der Midline-Katheter ist Option für Patienten, die eine längere Infusionstherapie benötigen oder bei denen herkömmliche periphere Venenkatheter aufgrund von Schwierigkeiten bei der Venenpunktion nicht geeignet sind. Der Midline-Katheter wird wie der PICC ebenfalls am Oberarm eingeführt und endet peripher vor der Achselbeuge oder alternativ am Unterarm. Die Länge des Katheters liegt zwischen 6 und maximal 25 cm. Je nach den Bedürfnissen des Patienten kann der Midline-Katheter am Unterarm platziert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass er nicht über das Handgelenk oder die Ellenbeuge verläuft, um Komplikationen zu vermeiden.
Der Midline-Katheter wird oft als Alternative zu peripheren Venenkathetern verwendet und eignet sich besonders gut für Patienten, die eine Infusionstherapie von ein bis sechs Wochen benötigen. Er ist auch bei Patienten mit schwierigen Venenverhältnissen eine geeignete Option. Der Midline-Katheter kann in verschiedenen medizinischen Kontexten eingesetzt werden, einschließlich Schmerztherapie, Volumenersatztherapie und Antibiotikatherapie. Aufgrund der Platzierung in einer kleinen Vene und der sicheren Fixierung durch spezielle Pflaster können Midline-Katheter sowohl stationär als auch ambulant versorgt werden.
Abb. 2-2: Die Schlauchklemmen an einem Katheter mit zwei Lumen
GETUNNELTER ZVK​
Auch getunnelte Katheter (siehe Abb. 2-3) werden in der pädiatrischen Versorgung verwendet, insbesondere bei Kindern mit langfristigem Bedarf an intravenöser Therapie. Der getunnelte zentrale Venenkatheter verläuft ab der Eintrittstelle (zumeist im Brustbereich) ein Stück unter der Haut bis er (meist im Bereich des Schlüsselbeins) in die Vene eintritt, während der ungetunnelte zentrale Venenkatheter direkt in die Vene gelegt wird.
Durch den Tunnel unter der Haut wird das Risiko von Infektionen verringert. Diese Art von Katheter kann bei Kindern mit chronischen Erkrankungen, die wiederholte Venenzugänge erfordern, sinnvoll sein.
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Bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters gibt es verschiedene Techniken, um den Katheter durch die Haut und in die Zielvene zu platzieren. Die beiden gängigsten Arten von getunnelten zentralen Venenkathetern sind der Hickman-Katheter und der Broviac-Katheter. Im Folgeden finden Sie sind die relevanten Informationen zu beiden Arten:
1. Hickman-Katheter: Der Hickman-Katheter ist ein langer, flexibler Katheter, der subkutan (unter der Haut) getunnelt wird und in einer großen Vene, in der Regel der Vena cava superior, endet. Er besteht aus ein bis drei separaten Lumen (Röhren), die für verschiedene Zwecke genutzt werden können, wie z.B. die Verabreichung von Medikamenten, die Blutentnahme oder Flüssigkeitsinfusionen. Der Hickman-Katheter wird häufig zur langfristigen Behandlung verwendet, wie z.B. bei der Chemotherapie oder bei der parenteralen Ernährung.
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2. Broviac-Katheter: Der Broviac-Katheter ist ähnlich dem Hickman-Katheter, jedoch mit einem etwas anderen Design und in der Regel et-was dünner als ein Hickman-Katheter. Auch er wird subkutan getunnelt und in der Vena cava superior oder einer anderen großen Vene platziert. Der Broviac-Katheter verfügt über ein zentrales Lumen für die Medikamen tenverabreichung und ein oder zwei seitliche Lumina für Blutentnahmen oder Flüssigkeitsinfusionen. Er wird ebenfalls für langfristige Behand lungen verwendet, insbesondere bei pädiatrischen Patienten.
Bei Kindern erfolgt die Anlage eines getunnelten Katheters fast immer in Intubationsnarkose. Eine Intubationsnarkose ist eine Variante der Narkose, bei der dem Kind ein Beatmungsschlauch (Tubus) in die Luftröhre eingeführt wird, um die Atmung während der Anlage zu sichern.
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Abb. 2-3: Anlage eines getunnelten zentralen Venenkatheters (ZVK)
Sowohl der Hickman- als auch der Broviac-Katheter erfordern eine chirurgische Platzierung. Dabei wird die Haut bei der Anlage durch einen kleinen Schnitt am Brustkorb auf Höhe des dritten oder vierten Rippenzwischenraums geöffnet. Der Katheter wird dann mehrere Zentimeter unter der Haut bis zur Schlüsselbeinvene gezogen, dort in diese hineingelegt und in Richtung des rechten Herzvorhofs vorgeschoben.
Durch den Abstand zwischen Eintrittsstelle und Vene, sowie durch eine hinter der Eintrittsstelle liegende antimikrobielle Muffe (Cuff), die einwächst und ein Herausrutschen des Katheters verhindert, ist das Risiko eines Übertritts von Bakterien von der Einstichstelle in die Vene bei abgeheiltem Katheter geringer als bei einem nicht getunnelten Katheter.
In der Langzeittherapie werden möglichst nur einlumige Katheter verwendet, da sie weniger komplikationsanfällig sind. Im ambulanten Bereich muss trotzdem nicht auf mehrlumige Wege verzichtet werden; es gibt die Möglichkeit über den Einsatz eines 2 – 3 lumigen Octopus von Vygon. Dieser wird wöchentlich gewechselt, ist ein jederzeit in sich geschlossenes System, und es kommt zu keinen direkten Manipulationen am Kathetereintritt.
Getunnelte zentrale Venenkatheter können, wenn nötig, mehrere Jahre, oftmals auch länger als 5 Jahre - manchmal allerdings aufgrund von Defekten auch deutlich kürzer - im Körper bleiben ohne ausgetauscht zu werden, sofern es nicht zu Komplikationen oder Infektionen kommt.
Manipulationen am Katheter, also z.B. Medikamentengabe oder Blutentnahme sind für das Kind schmerzlos. Wird der Katheter wieder entfernt, ist kein operativer Eingriff erforderlich. Die Versorgung des Katheters beschränkt sich auf die Verbandwechsel und das regelmäßige Spülen und ggf. Blocken des Katheters bei nicht Verwendung. Dem gegenüber stehen häufige Dislokationen und Tunnelinfektionen sowie mechanische Defekte am externen Katheterabschnitt.
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Abb. 2-4: Schematische Darstellung der Anlage eines Portkatheters
PORTKATHETER
Portkatheter (siehe Abb. 2-4) können in der pädiatrischen Onkologie eingesetzt werden, insbesondere bei Kindern, die eine langfristige Chemotherapie benötigen. Ports bieten eine bequeme und relativ sichere Möglichkeit für die Verabreichung von Medikamenten und reduzieren die physische Belastung für das Kind. Im Vergleich zu Hickman und Broviac ist jedoch eine Punktion alle 7-10 Tage oder bei Bedarf notwendig.
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Portsysteme sind voll implantierte Langzeitkatheter, die bei korrekter Handhabung über mehrere Jahre benutzt werden können. Sie setzen sich zusammen aus :
1. Portkammer: Die Kammer besteht aus Epoxidharz, Kunststoff oder Titan. Die Bodenplatte der Portkammer besteht aus Titan und wird durch eine dicke Silikonmembran nach oben abgeschlossen.
2. Katheter: Der Katheter besteht aus Silikon- oder Polyurethan
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Abb. 2-5: Hubernadel zur Punktion der Membran des Portsystems
Die Implantation des Systems (siehe Abb. 2-6) erfolgt unter sterilen Bedingungen nach dem gleichen Prinzip wie bei der Einlage eines zentralen Venenkatheters. Meist wird die Kammer des Ports auf dem oberen rechten Brustmuskel implantiert. Er kann aber auch auf dem Oberarm oder dem Unterarm implantiert werden. Der eigentliche Katheter wird bei der Implantation – wie beim Broviak/Hickman-Katheter - über die Hals- oder Schlüsselbeinvene und die obere Hohlvene bis zum rechten Vorhof vorgeschoben.
Die Implantation der Portkammer erfolgt in einer subkutanen Tasche und wird an der Muskelfaszie (am Bindegewebe) fixiert. Der Katheter wird in einem subkutanen Tunnel zur Kammer durchgezogen. Der Zugang zum Portsystem wird hergestellt durch die Punktion der Membran durch die Haut mit speziellen Portnadeln, z.B. sog. „Huber-Nadeln“ (siehe Abb. 2-5). Die Portnadeln besitzen die Eigenschaft nicht zu stanzen. Dadurch wird die Silikonmembran punktiert ohne Material auszustanzen, dies bedeutet, dass bei der Punktion die Silikon-Membran nicht verletzt wird, das Silikon wird verdrängt – somit entstehen keine Undichtigkeiten.
Durch diese besondere Beschaffenheit der Portnadeln kann die Membran in der Portkammer je nach Hersteller 1.000 - 3.000 mal angestochen werden. Ein Portkatheter hat grundsätzlich nur ein Lumen. Wenn ein weiteres Lumen benötigt wird, müsste eine zweite Portkammer implantiert werden. Es gibt allerdings von einigen Herstellern auch doppellumige Ports, die über zwei separate Kammern verfügen, oder es können auch hier am Port wie oben erwähnt 2 - 3 lumige Octopus-Systeme von Vygon zur Ergänzung genutzt werden.
Gegenüber anderen Katheterarten bedeutet ein Port geringere Freiheitseinschränkung. Allerdings ist bei manchen Kindern ein Missempfinden bei der Punktion möglich. Kinder mit einem Portsystem erhalten einen Portpass (siehe Abb. 2-7), auf dem alle wichtigen Informationen über das Kind und das verwendete System enthalten sind, um in Notfällen zügig zu informieren.
Abb. 2-6: Portsystem, bestehend aus der Portkammer
und dem Katheter
Abb. 2-7: Ein Portpass mit allen wichtigen Informationen über das Kind und das eingesetzte System